2型糖尿病に対する、肥満外科手術と通常薬物療法の比較

Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes.

Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, Nanni G, Pomp A, Castagneto M, Ghirlanda G, Rubino F.

N Engl J Med. 2012 Mar 26. Published online.

【まとめ】
胃バイパス（Roux-en-Y gastric bypass）および胆膵路転換手術（biliopancreatic diversion）は、高度の肥満患者の糖尿病を改善し、しばしば糖尿病の寛解（remission）をもたらす。そこで、糖尿病の治療としてこれらの手術と通常の薬物療法を比較する前向きランダム化研究が求められていた。この研究では、30-60歳のBMI35以上、5年以上の糖尿病歴を持ち、HbA1cが7.0％以上の60名の患者を、通常薬物療法群または手術（胃バイパスまたは胆膵路転換手術）群にランダムに割り付けた単一施設、非盲検、ランダム化試験を行った。一次エンドポイントは2年後の時点での糖尿病寛解（＝薬物療法なしで、空腹時血糖100 mg/dl未満およびHbA1c 6.5%未満）の割合とした。2年後の時点で、薬物療法群では糖尿病の寛解が見られた患者はいなかったのに対し、胃バイパス群では75％、胆膵路転換手術では95％に寛解が見られた。また、HbA1cはすべての群で低下したが、2つの外科手術群で低下の程度が大きかった。以上より、高度肥満2型糖尿病患者において、肥満外科手術は薬物療法に比べ、よりよい血糖コントロールをもたらすことが示された。

【論文内容】
2010年には世界の2型糖尿病有病率は8.3％で、これは2030年までに9.9％に増加すると考えられている。この2型糖尿病患者の23％が高度肥満である。肥満外科手術（bariatric surgery）は、2型糖尿病を改善し心血管疾患を減少させることが報告されており、これらの効果は体重減少によるもの以外の原因も想定されている。腹腔鏡下調節性胃バンディング術（laparoscopic adjustable gastric banding）を行ったランダム化試験が1報知られているが、その報告では中程度の糖尿病を短期間改善したことしか示されていない。この研究では、より重症の糖尿病に対し、2種類の外科手術（胃バイパスまたは胆膵路転換手術）による長期間の効果を薬物療法と比較した。

60名の高度肥満の2型糖尿病患者を、薬物療法群と2種類の手術の合計3群に割り付け、2年間追跡した。ベースラインの特徴では3群に差はなかったが、脂質(総コレステロール、LDLコレステロール、中性脂肪)のみが薬物療法群で高値であった。これは胃バイパス術を受ける患者の多くがあらかじめコレステロール低下薬を服用していたためと考えられた。

外科手術を受けた群のすべての患者が、薬物療法（経口薬およびインスリン）を手術15日以内に中止することができた。2年後の時点で糖尿病の寛解を示した患者は、薬物療法群では見られなかったが、胃バイパス群の75％（20名中15名）、胆膵路転換手術群の95％（20名中19名）に認められた。Kaplan–Meier分析によると、血糖正常化までの平均期間は胃バイパス群で10±2か月、胆膵路転換手術群で4±1か月であった。また、ロジスティック回帰分析によると、年齢、性別、ベースラインのBMI、糖尿病罹病期間、体重変化は2年後の糖尿病寛解の予測因子にはなっていなかった。HbA1cのベースラインから2年間の変化は、胃バイパス群(−25.18±20.89%)、胆膵路転換手術群(−43.01±9.64%)に比べ、薬物療法群では少なかった(−8.39±9.93%)。空腹時血糖の変化も同様であった。

2年後の時点での体重減少は、薬物療法群 (−4.74±6.37%)に比べ外科手術群の方が有意に大きかった（胃バイパス−33.31±7.88% 、胆膵路転換手術−33.82±10.17%）。外科手術2群間では有意差は認めなかった。BMIも薬物療法群（45.62±6.24 → 43.07±6.44）に対し、胃バイパス（44.85±5.16 →29.31±2.64）および胆膵路転換手術45.14±7.78 →29.19±4.90）群で有意に低下が大きかった。

脂質プロファイルに関しては、HDLコレステロールを除くすべての脂質プロファイルが、薬物療法群と胃バイパス群では差がなく、薬物療法群に比べ胆膵路転換手術群で改善していた。HDLコレステロールは、薬物療法群に比べ胃バイパス群で上昇、薬物療法群と胆膵路転換手術群で差がなかった。収縮期・拡張期血圧は、3群で有意に低下した（群間の差はなかった）。外科手術を受けた群での死亡者はなく、再手術が必要なヘルニアが1名、腸閉塞が1名あった。薬物療法群では、メトフォルミン投与による下痢が2名あった。

【結論】
高度肥満の2型糖尿病患者において、2つの肥満外科手術は通常の薬物療法より2年間の血糖コントロール改善効果が優れていた。糖尿病の寛解のタイミングは、胆膵路転換手術の方が胃バイパスより早く、これは胆膵路転換手術に伴う脂肪吸収低下によって血中中性脂肪、コレステロールの低下が起こったためと考えられる。本研究の限界は患者数が比較的少ないことであり、手術の安全性やその後の心血管イベント発症、2つの手術間の差などを検討するためには、より大きい多施設研究が求められる。